Tratamentos
O câncer de mama é uma das doenças mais estudadas nos últimos anos. Isso desencadeou evolução no tratamento e o tornou mais eficiente, com menos efeitos colaterais. Sabemos que tumores iniciais, até 2 cm de diâmetro e sem comprometimento de linfonodos (ínguas) na axila, apresentam uma sobrevida por volta de 95% em 5 anos.
Para determinação do tipo de tratamento, levamos em consideração a idade da paciente, o tamanho do nódulo, o número de linfonodos acometidos na axila, a presença de metástases à distância e as características biológicas do tumor (avaliando um exame chamado imunoistoquimico, realizado com o material retirado do tumor). Dividimos o tratamento em cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia alvo.
Em 2002, o Professor Veronesi publicou sua técnica numa das mais renomadas revistas científicas do mundo, a The New England Journal of Medicine. Neste estudo ficou comprovado que após 20 anos de acompanhamento das pacientes após a cirurgia, a Quadrantectomia proposta pelo Professor Veronesi, obteve os mesmos resultados de eficácia comparados à Mastectomia de Halsted. Porém, com inúmeras vantagens com relação à cosmética da mulher.
Com o avanço no diagnóstico do câncer, hoje encontramos tumores cada vez menores. Fato que permite com que as cirurgias também se tornem cada vez menos invasivas, com a mesma eficácia e com melhor resultado estético.
Nos anos 90, o cirurgião Werner Audretsch associou técnicas de cirurgia plástica na cirurgia para tratamento do câncer de mama e denominou esta técnica como ONCOPLASTIA. Hoje a cirurgia oncoplástica disseminada em todo o mundo e o Brasil é o segundo país que mais publica estudos científicos acerca do tema.
Com a evolução, chegamos nas mastectomia modernas: a mastectomia poupadora de pele e mastectomia poupadora de mamilo e aréola. Nestas duas mastectomias, realizamos a ressecção de todo o conteúdo mamário, preservando a pele e, em alguns casos, o mamilo e a aréola, permitindo a colocação de prótese ou expansor no mesmo ato cirúrgico. Atualmente, a simetrização (mamoplastia na outra mama) está liberada tanto pelos planos e seguros saúde quanto pelo SUS.
Em resumo, temos evidencias suficientes e já comprovadas há mais de 40 anos, que preservar a mama apresenta a mesma eficácia da retirada da mama. É imprescindível esse conhecimento, evitando-se a retirada de uma ou ambas as mamas, de maneira desnecessária,
Cirurgia
O pai da cirurgia do câncer de mama foi Willian Halsted, cirurgião americano que descreveu a primeira cirurgia para esta doença, chamada mastectomia radical ou mastectomia de Halsted. Nesta cirurgia, retira-se toda a mama, os músculos peitorais maior e menor e todos os linfonodos axilares. É um procedimento altamente mutilante, que acarreta grandes prejuízos estéticos e funcionais para a mulher, porém era a única alternativa na época e, em alguns casos, necessário em determinadas situações atualmente.
Mastectomia Halsted
Fonte: Biblioteca de Londres
Willian Halsted
Cirurgia em 1898
Durante a segunda guerra mundial, surgiram alguns cirurgiões que acreditavam que a cirurgia deveria ser mais agressiva, realizando então a mastectomia ultra-radical.
O grande ícone da Mastologia Moderna foi o Professor Umberto Veronesi, nascido e radicado em Milano , Itália. No final da década de 60, ele propôs à Organização Mundial de Saúde, um estudo avaliando a eficácia da cirurgia conservadora de mama, por ele denominada Quadrantectomia. Neste tipo de cirurgia , o Prof. Veronesi retirava aproximadamente 25% da mama, associado á retirada dos linfonodos da axila e depois seguido de radioterapia. O Professor Veronesi fundou o Istituto Europeo di Oncologia, em Milano, hospital que se tornou referência mundial no tratamento e nas pesquisas sobre o câncer de mama.
Professor Umberto Veronesi
Dr. Anastasio em fellow
com Prof. Veronesi
Prof. Veronesi e Dr. Anastasio
Cirurgia Axilar
Historicamente, desde a cirurgia descrita por William Halsted, o tratamento cirúrgico do câncer de mama envolvia não apenas a retirada da mama, mas também a remoção completa dos linfonodos da axila. Durante muitos anos, essa abordagem foi considerada essencial para o controle da doença.
No entanto, com o avanço do conhecimento científico, ficou claro que a retirada sistemática de todos os linfonodos axilares pode acarretar impactos significativos na qualidade de vida da mulher, como:
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Redução da força e da mobilidade do braço;
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Alterações de sensibilidade;
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Maior risco de infecções no membro superior;
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Inchaço crônico do braço, conhecido como linfedema.
Após esse tipo de cirurgia, a paciente passa a receber diversas orientações preventivas, como evitar:
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Depilação da axila operada;
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Uso de desodorantes aerossol ou perfumados;
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Retirada de cutículas;
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Aferição de pressão arterial no braço afetado;
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Aplicação de medicamentos ou coleta de sangue nesse membro.
Linfonodo Sentinela: um avanço no cuidado cirúrgico
Com o objetivo de reduzir essas complicações, foi desenvolvida a técnica da biópsia do linfonodo sentinela. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama e, portanto, o primeiro local para onde as células tumorais poderiam se disseminar.
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Quando o linfonodo sentinela não apresenta metástase, a retirada dos demais linfonodos da axila pode ser evitada, reduzindo de forma significativa o risco de complicações.
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Tradicionalmente, quando o linfonodo sentinela apresentava metástase, indicava-se a retirada completa dos linfonodos axilares.
O que mudou nos últimos anos?
Estudos científicos robustos, já publicados e outros ainda em andamento, demonstraram que em situações selecionadas, mesmo na presença de metástase no linfonodo sentinela, é possível evitar a dissecção completa da axila, sem prejuízo à segurança oncológica.
Essa mudança de paradigma representa um grande avanço no tratamento do câncer de mama, proporcionando:
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Menor taxa de complicações;
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Recuperação pós-operatória mais rápida;
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Preservação da função do braço;
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Melhora significativa na qualidade de vida das pacientes.
Hoje, o tratamento cirúrgico da axila é individualizado, baseado nas características do tumor, da paciente e nas melhores evidências científicas disponíveis, sempre com o objetivo de aliar controle da doença e qualidade de vida.
Dissecção axilar
Ressecção do linfonodo sentinela
Complicação da retirada dos linfonodos
Linfedema
Quimioterapia
Quando escutamos sobre câncer, a primeira imagem que se fantasia é a quimioterapia, queda de cabelo e vômitos. Porém como tudo em medicina, houve uma evolução acentuada neste tipo de terapia. Basicamente, dividimos a quimioterapia em primária ( aquela realizada antes da cirurgia ) e adjuvante ( realizada após a cirurgia).
Para indicação da quimioterapia, consideram-se:
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Idade da paciente.
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Tamanho do tumor.
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Comprometimento de linfonodos axilares.
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Presença ou não de metástases à distância.
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Exame imunoistoquimico.
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Estudo genético do tumor.
Realiza-se a quimioterapia antes da cirurgia, quando o objetivo é diminuir o tamanho do tumor e realizar uma cirurgia conservadora. Em alguns tipos de tumores, chamados Her2 ou triplo negativos, também realizamos a quimioterapia antes da cirurgia, ao diagnosticar um tumor maior de 2 cm.
O função da quimioterapia após cirurgia (adjuvante) é eliminar as possíveis células que possam estar circulando pelo organismo da paciente. Atenção especial em relação ao tempo entre a cirurgia e o início da quimioterapia. Sabemos que alguns tumores , chamados Her2 e triplo negativos, devem iniciar a quimioterapia até 30 dias após a cirurgia. Os outros tumores devem iniciar o tratamento até 60 dias após a cirurgia. Foram publicados inúmeros estudos científicos demonstrando a queda da eficácia do tratamento quando estes prazos são extrapolados.
Existem vários tipos e esquemas de quimioterapia. Deve-se entender a quimioterapia como uma “bomba atômica”: destruirá os inimigos (células do câncer) , mas também os amigos (células boas do nosso organismo). Dentre os efeitos colaterais que podem acontecer, os principais são:
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Queda de cabelo.
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Vômitos e náuseas.
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Constipação ou diarreia.
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Propensão para infecções.
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Alteração do hemograma, com anemia e queda da imunidade.
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Alteração nas unhas.
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Dores no corpo ou extremidades ( mãos e pés).
Hoje encontramos várias substâncias que são utilizadas durante e após a quimioterapia com o objetivo de minimizar os efeitos colaterais.
Atenção especial deve ser dada aos cabelos. Desenvolveram-se toucas com resfriamento do couro cabeludo, acarretando diminuição da perda dos cabelos. Deve-se estar atento para a utilização destes aparatos, pois a maioria ainda não foi testado quanto à interferência no tratamento quimioterápico. Poucas empresas testaram e comprovaram que não alteram a ação quimioterapia, devendo-se preferir estes com comprovação.
Por último, pacientes que recebem quimioterapia por veias periféricas nos braços, apresentam com o tempo a chamada flebite (enrijecimento dos vasos sanguineos), o que dificulta a coleta de sangue para exames laboratoriais e a infusão de medicamentos. Hoje é possível a inserção de cateteres tanto na subclávia (abaixo da clavícula), chamados port a cath, que ficam implantados abaixo da pele por alguns anos e que facilitam a administração da quimioterapia.
Também existem cateteres periféricos, implantados nos braços, chamados PICC (cateter venoso central de inserção periférica). O PICC pode permanecer no local por muitas semanas ou meses. Entretanto o PICC e o curativo não podem ser molhados e necessita ser coberto ao tomar banho.
O cateter e a pele ao redor do mesmo precisarão de cuidados regulares.
O tipo de cateter venoso central a ser implantado varia de paciente para paciente dependendo de alguns fatores como:
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Tempo de duração do tratamento.
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Tempo de infusão de cada dose de medicamento.
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Quantos medicamentos são administrados em cada ciclo.
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Preferências individuais do paciente.
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Preferências do médico.
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Cuidados necessários para manutenção do cateter.
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Custo.
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Outros problemas clínicos, por exemplo problemas de coagulação ou linfedema.
Radioterapia
Fonte : Oncology Systens Limited ( 2016)
APBI – radioterapia intra operatória mais difundida nos EUA
A radioterapia é um tratamento que tem como principal objetivo o controle local da doença, ou seja, reduzir o risco de o câncer voltar a se manifestar na mama operada ou na cicatriz da mastectomia.
Quando a radioterapia é indicada?
A radioterapia é sempre indicada quando a paciente é submetida a um tratamento conservador da mama (retirada apenas do tumor, preservando a mama).
Nos casos de mastectomia, a indicação é individualizada e depende de diversos fatores, como:
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Tamanho do tumor;
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Comprometimento dos linfonodos;
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Margens cirúrgicas;
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Características biológicas do câncer.
Esses critérios são avaliados de forma conjunta pela equipe médica para definir quais pacientes se beneficiam do tratamento.
Como é feito o tratamento?
Tradicionalmente, a radioterapia era realizada diariamente, de segunda a sexta-feira, por um período de 30 a 35 sessões. Esse modelo ainda pode ser utilizado em situações específicas.
Atualmente, porém, a maioria das pacientes pode se beneficiar da radioterapia hipofracionada, uma técnica moderna que utiliza doses maiores por sessão, permitindo a redução do tempo total de tratamento para cerca de 15 a 16 sessões, com a mesma eficácia e segurança.
Essa abordagem tornou o tratamento:
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Mais confortável;
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Mais rápido;
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Com resultados semelhantes aos esquemas tradicionais.
Em alguns casos, pode ser indicado um reforço de dose (boost) na região onde o tumor foi retirado, para reduzir ainda mais o risco de recorrência local.
Tecnologias modernas em radioterapia
Os avanços tecnológicos permitiram tornar a radioterapia mais precisa e segura, reduzindo efeitos colaterais. Entre as técnicas atuais destacam-se:
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Radioterapia conformacional e IMRT/VMAT, que moldam a radiação ao formato da mama;
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Técnicas de proteção cardíaca, como a inspiração profunda guiada (DIBH), especialmente importantes nos tumores da mama esquerda;
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Radioterapia parcial da mama, indicada para pacientes cuidadosamente selecionadas.
Radioterapia intraoperatória (RT-IO)
Uma alternativa em casos específicos é a radioterapia intraoperatória, realizada durante a própria cirurgia.
Nesse método, uma dose única de radiação é aplicada diretamente no leito tumoral, enquanto a área operada está exposta. Isso permite:
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Tratamento imediato;
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Menor exposição dos tecidos saudáveis;
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Redução ou até eliminação da necessidade de radioterapia externa em casos selecionados.
A radioterapia intraoperatória não é indicada para todas as pacientes, sendo reservada para situações bem definidas, após avaliação criteriosa.
Quando iniciar a radioterapia?
De modo geral, o início da radioterapia ocorre entre 6 a 12 semanas após a cirurgia.
Em pacientes que realizam quimioterapia após a cirurgia, a radioterapia costuma ser iniciada após o término da quimioterapia, pois a realização simultânea desses tratamentos pode aumentar o risco de complicações.
Em alguns casos, tratamentos como a terapia-alvo com trastuzumabe podem ser feitos concomitantemente à radioterapia, de forma segura, conforme avaliação médica.
Tratamento planejado para cada paciente
Assim como os demais tratamentos do câncer de mama, a radioterapia é hoje individualizada, levando em conta:
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O tipo de cirurgia realizada;
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As características do tumor;
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As condições clínicas da paciente;
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A melhor evidência científica disponível.
O objetivo é sempre oferecer um tratamento eficaz, seguro e com o menor impacto possível na qualidade de vida.
Radioterapia convencional
Fonte: Mayo Clinic
Hormonioterapia
Quando indicamos que a paciente realizará hormonioterapia, estamos nos referindo ao uso de medicamentos que atuam no eixo hormonal, reduzindo ou bloqueando a ação dos hormônios femininos sobre as células do câncer de mama. Nos últimos anos, esse conceito foi ampliado com a introdução de terapias-alvo, que interferem em etapas específicas da multiplicação das células tumorais.
A relação entre hormônios e câncer de mama
A associação entre câncer de mama e hormônios foi descrita no final do século XIX pelo cirurgião Thomas Beatson, que observou a regressão de tumores mamários após a retirada dos ovários. Décadas depois, na década de 1970, Elwood Jensen identificou os receptores hormonais nas células do câncer de mama, permitindo o desenvolvimento de medicamentos capazes de bloquear essa via hormonal de forma direcionada.
Tamoxifeno
O tamoxifeno pertence à classe dos moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERM) e age bloqueando a ação do estrogênio no tecido mamário. É amplamente utilizado em mulheres antes e após a menopausa.
Possíveis efeitos colaterais incluem:
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Fogachos;
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Alterações de humor;
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Ganho de peso;
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Diminuição da libido;
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Corrimento vaginal;
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Alterações visuais;
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Eventos tromboembólicos;
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Espessamento do endométrio.
Inicialmente prescrito por 5 anos, estudos mais recentes demonstraram que, em situações selecionadas, a extensão do tratamento para até 10 anos pode reduzir ainda mais o risco de recorrência.
Inibidores da aromatase
Os inibidores da aromatase reduzem a produção de estrogênio no organismo e são indicados principalmente para mulheres após a menopausa. Os principais medicamentos dessa classe são:
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Letrozol
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Anastrozol
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Exemestano
Os efeitos colaterais mais comuns incluem:
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Fogachos;
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Perda de massa óssea (osteoporose);
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Ressecamento e atrofia genital.
Inibidores de CDK4/6: uma nova etapa no tratamento hormonal
Avanços recentes permitiram o desenvolvimento de medicamentos que atuam além do bloqueio hormonal, interferindo diretamente no ciclo de multiplicação das células tumorais. São os chamados inibidores de CDK4/6, indicados principalmente para tumores de mama receptor hormonal positivo (RH+) e HER2 negativo.
Os principais medicamentos dessa classe são:
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Palbociclib
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Ribociclib
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Abemaciclib
Essas drogas atuam bloqueando proteínas (CDK4 e CDK6) responsáveis pela progressão do ciclo celular, impedindo que as células cancerígenas se multipliquem. Quando associadas à hormonioterapia, demonstraram:
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Aumento significativo do controle da doença;
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Redução do risco de recorrência em situações específicas;
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Prolongamento do tempo livre de progressão da doença.
O abemaciclib, em particular, passou a ser utilizado também em cenários de tratamento adjuvante, em pacientes com câncer de mama inicial de alto risco, representando um avanço importante na prevenção da recorrência.
Entre os principais efeitos colaterais dessa classe estão:
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Diarreia (mais comum com abemaciclib);
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Neutropenia (mais frequente com palbociclib e ribociclib);
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Fadiga;
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Alterações laboratoriais hepáticas.
Tratamento cada vez mais individualizado
Atualmente, o tratamento hormonal do câncer de mama é cada vez mais personalizado, combinando:
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Bloqueio hormonal;
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Terapias-alvo;
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Características do tumor;
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Perfil clínico da paciente.
O objetivo é oferecer um tratamento mais eficaz, mais preciso e com menos impacto na qualidade de vida, utilizando a melhor evidência científica disponível para cada situação.
Terapia alvo
Apesar dos grandes avanços no tratamento do câncer de mama nas décadas de 1980 e 1990, observou-se que cerca de 30% das mulheres diagnosticadas com tumores em fase inicial ainda apresentavam evolução desfavorável, com disseminação da doença nos primeiros anos após o tratamento.
A partir dessas observações, pesquisadores passaram a estudar mais profundamente os mecanismos biológicos do câncer. Foi então que se identificaram os chamados proto-oncogenes, genes que, quando alterados, passam a estimular de forma exagerada o crescimento das células tumorais. Essa descoberta marcou o início da chamada era da terapia-alvo.
O papel da proteína HER2
Um dos avanços mais importantes foi a identificação da proteína HER2, presente em maior quantidade em alguns tumores de mama. Quando essa proteína está superexpressa, o câncer tende a ser:
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Mais agressivo;
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Mais resistente aos tratamentos tradicionais, como quimioterapia e hormonioterapia;
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Associado a maior risco de recorrência da doença.
O surgimento do trastuzumabe (Herceptin)
O oncologista americano Dennis Slamon foi um dos principais responsáveis por essa revolução no tratamento do câncer de mama. Após anos de pesquisa, ele desenvolveu um medicamento capaz de bloquear a ação da proteína HER2, chamado trastuzumabe (Herceptin).
O uso dessa medicação representou uma mudança histórica, pois aumentou de forma significativa as chances de controle da doença e de cura em pacientes com tumores HER2 positivos. Para quem se interessa pela história da medicina, há inclusive um filme que retrata os mais de 10 anos de estudos necessários até a comprovação da eficácia desse tratamento.
O que é terapia-alvo?
A terapia-alvo recebe esse nome porque atua diretamente em características específicas das células cancerígenas, como proteínas ou vias de crescimento alteradas. Diferentemente da quimioterapia tradicional, que pode afetar também células normais do organismo, a terapia-alvo é mais seletiva, o que geralmente resulta em:
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Maior eficácia;
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Menor toxicidade;
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Redução dos efeitos colaterais em comparação à quimioterapia convencional.
Outras terapias anti-HER2: avanços importantes
Desde a introdução do trastuzumabe, diversos outros medicamentos anti-HER2 foram desenvolvidos, ampliando de forma expressiva as opções de tratamento para esse subtipo de câncer de mama.
Entre eles, destacam-se:
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Pertuzumabe, que atua de forma complementar ao trastuzumabe, promovendo um bloqueio mais completo da proteína HER2;
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T-DM1 (trastuzumabe entansina), uma medicação que combina a terapia-alvo com quimioterapia, levando o medicamento diretamente para a célula tumoral;
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Trastuzumabe deruxtecano, uma terapia mais recente e altamente eficaz, inclusive em casos mais avançados ou resistentes;
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Lapatinibe, neratinibe e tucatinibe, medicamentos orais que bloqueiam a ação da proteína HER2 por mecanismos diferentes e podem ser utilizados em situações específicas da doença.
Essas novas estratégias permitiram melhorar ainda mais:
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O controle do câncer;
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A sobrevida das pacientes;
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A personalização do tratamento, de acordo com cada fase da doença.
Tratamento personalizado e mais eficaz
Atualmente, a terapia-alvo faz parte de uma abordagem moderna e individualizada do câncer de mama. A escolha do tratamento leva em consideração:
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As características biológicas do tumor;
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A presença ou não de proteínas-alvo, como o HER2;
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O estágio da doença;
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As condições clínicas da paciente.
Esse avanço representa uma transformação importante na oncologia, permitindo tratamentos mais precisos, mais seguros e com melhores resultados, sempre com foco na qualidade de vida da mulher.