Tratamentos

O câncer de mama é uma das doenças mais estudadas nos últimos anos. Isso desencadeou evolução no tratamento e o tornou mais eficiente, com menos efeitos colaterais. Sabemos que tumores iniciais, até 2 cm de diâmetro e sem comprometimento de linfonodos (ínguas) na axila, apresentam uma sobrevida por volta de 95% em 5 anos.

 

Para determinação do tipo de tratamento, levamos em consideração a idade da paciente, o tamanho do nódulo, o número de linfonodos acometidos na axila, a presença de metástases à distância e as características biológicas do tumor (avaliando um exame chamado imunoistoquimico, realizado com o material retirado do tumor). Dividimos o tratamento em cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia alvo.

Em 2002, o Professor Veronesi publicou sua técnica numa das mais renomadas revistas científicas do mundo, a The New England Journal of Medicine. Neste estudo ficou comprovado que após 20 anos de acompanhamento das pacientes após a cirurgia, a Quadrantectomia proposta pelo Professor Veronesi, obteve os mesmos resultados de eficácia comparados à Mastectomia de Halsted. Porém, com inúmeras vantagens com relação à cosmética da mulher.

 

Com o avanço no diagnóstico do câncer, hoje encontramos tumores cada vez menores. Fato que permite com que as cirurgias também se tornem cada vez menos invasivas, com a mesma eficácia e com melhor resultado estético.

Nos anos 90, o cirurgião Werner Audretsch associou técnicas de cirurgia plástica na cirurgia para tratamento do câncer de mama e denominou esta técnica como ONCOPLASTIA. Hoje a cirurgia oncoplástica disseminada em todo o mundo e o Brasil é o segundo país que mais publica estudos científicos acerca do tema.

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Com a evolução, chegamos nas mastectomia modernas:  a mastectomia poupadora de pele e mastectomia poupadora de mamilo e aréola. Nestas duas mastectomias, realizamos a ressecção de todo o conteúdo mamário, preservando a pele e, em alguns casos, o mamilo e a aréola, permitindo a colocação de prótese ou expansor no mesmo ato cirúrgico. Atualmente, a simetrização (mamoplastia na outra mama) está liberada tanto pelos planos e seguros saúde quanto pelo SUS.

 

Em resumo, temos evidencias suficientes e já comprovadas há mais de 40 anos, que preservar a mama apresenta a mesma eficácia da retirada da mama. É imprescindível esse conhecimento, evitando-se a retirada de uma ou ambas as mamas, de maneira desnecessária, 

Cirurgia

O pai da cirurgia do câncer de mama foi Willian Halsted, cirurgião americano que descreveu a primeira cirurgia para esta doença, chamada mastectomia radical ou mastectomia de Halsted. Nesta cirurgia, retira-se toda a mama, os músculos peitorais maior e menor e todos os linfonodos axilares. É um procedimento altamente mutilante, que acarreta grandes prejuízos estéticos e funcionais para a mulher, porém era a única alternativa na época e, em alguns casos, necessário em determinadas situações atualmente.

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Mastectomia Halsted

Fonte: Biblioteca de Londres

Willian Halsted

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Cirurgia em 1898

Durante a segunda guerra mundial, surgiram alguns cirurgiões que acreditavam que a cirurgia deveria ser mais agressiva, realizando então a mastectomia ultra-radical.

 

O grande ícone da Mastologia Moderna foi o Professor Umberto Veronesi, nascido e radicado em Milano , Itália. No final da década de 60, ele propôs à Organização Mundial de Saúde, um estudo avaliando a eficácia da cirurgia conservadora de mama, por ele denominada Quadrantectomia. Neste tipo de cirurgia , o Prof. Veronesi retirava aproximadamente 25% da mama, associado á retirada dos linfonodos da axila e depois seguido de radioterapia. O Professor Veronesi fundou o Istituto Europeo di Oncologia, em Milano, hospital que se tornou referência mundial no tratamento e nas pesquisas sobre o câncer de mama. 

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Professor Umberto Veronesi

Dr. Anastasio em fellow

com Prof. Veronesi

Prof. Veronesi e Dr. Anastasio

Cirurgia Axilar

Desde a cirurgia idealizada por Willian Halsted, a retirada da mama estava associada à retirada de todos os linfonodos axilares.
 

Este procedimento traz inúmeros comprometimentos para a saúde da mulher:

  • Diminuição da força muscular no braço.

  • Alteração de sensibilidade.

  • Diminuição da defesa contra infecções no braço.

  • Aumento do inchaço no braço, chamado linfedema.

  • Após ser submetida à esta cirurgia, a mulher deve evitar: depilação axilar, utilização de desodorantes aerossol e com perfume, retirada de cutículas, verificação de pressão arterial, recebimento de medicamentos no braço, retirada de sangue para exames.

 

No intuito de minimizar estas complicações, foi desenvolvida a ressecção do linfonodo sentinela. Chama-se de sentinela o primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática da mama. Caso ele esteja acometido (com metástase) é sinal que a “barreira” foi quebrada, e deve-se retirar todos os linfonodos axilares. Caso o linfonodo sentinela encontre-se livre (sem metástase), evita-se a retirada dos linfonodos axilares e diminuindo assim as chances de complicações.
 

Já existem estudam publicados e em andamento, que mostraram que em alguns casos, mesmo com a presença de metástase no linfonodo sentinela, é possível evitar a retirada dos demais linfonodos da axila. Este conhecimento levou à melhorias no pós operatório e na vida da mulher.

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Dissecção axilar
Ressecção do linfonodo sentinela
Complicação da retirada dos linfonodos
Linfedema
Quimioterapia

Quando escutamos sobre câncer, a primeira imagem que se fantasia é a quimioterapia, queda de cabelo e vômitos. Porém como tudo em medicina, houve uma evolução acentuada neste tipo de terapia. Basicamente, dividimos a quimioterapia em primária ( aquela realizada antes da cirurgia ) e adjuvante ( realizada após a cirurgia).

Para indicação da quimioterapia, consideram-se:

  • Idade da paciente.

  • Tamanho do tumor.

  • Comprometimento de linfonodos axilares.

  • Presença ou não de metástases à distância.

  • Exame imunoistoquimico.

  • Estudo genético do tumor.

 

Realiza-se a quimioterapia antes da cirurgia, quando o objetivo é diminuir o tamanho do tumor e realizar uma cirurgia conservadora. Em alguns tipos de tumores, chamados Her2 ou triplo negativos, também realizamos a quimioterapia antes da cirurgia, ao diagnosticar um tumor maior de 2 cm.

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O função da quimioterapia após cirurgia (adjuvante) é eliminar as possíveis células que possam estar circulando pelo organismo da paciente. Atenção especial em relação ao tempo entre a cirurgia e o início da quimioterapia. Sabemos que alguns tumores , chamados Her2 e triplo negativos, devem iniciar a quimioterapia até 30 dias após a cirurgia. Os outros tumores devem iniciar o tratamento até 60 dias após a cirurgia. Foram publicados inúmeros estudos científicos demonstrando a queda da eficácia do tratamento quando estes prazos são extrapolados.

Existem vários tipos e esquemas de quimioterapia. Deve-se entender a quimioterapia como uma “bomba atômica”:  destruirá os inimigos (células do câncer) , mas também os amigos (células boas do nosso organismo). Dentre os efeitos colaterais que podem acontecer, os principais são:

  • Queda de cabelo.

  • Vômitos e náuseas.

  • Constipação ou diarreia.

  • Propensão para infecções.

  • Alteração do hemograma, com anemia e queda da imunidade.

  • Alteração nas unhas.

  • Dores no corpo ou extremidades ( mãos e pés).

Hoje encontramos várias substâncias que são utilizadas durante e após a quimioterapia com o objetivo de minimizar os efeitos colaterais.

Atenção especial deve ser dada aos cabelos. Desenvolveram-se toucas com resfriamento do couro cabeludo, acarretando diminuição da perda dos cabelos. Deve-se estar atento para a utilização destes aparatos, pois a maioria ainda não foi testado quanto à interferência no tratamento quimioterápico.  Poucas empresas testaram e comprovaram que não alteram a ação quimioterapia, devendo-se preferir estes com comprovação.

Por último, pacientes que recebem quimioterapia por veias periféricas nos braços, apresentam com o tempo a chamada flebite (enrijecimento dos vasos sanguineos), o que dificulta a coleta de sangue para exames laboratoriais e a infusão de medicamentos. Hoje é possível a inserção de cateteres tanto na subclávia (abaixo da clavícula), chamados port a cath,  que ficam implantados abaixo da pele por alguns anos e que facilitam a administração da quimioterapia.

Também existem cateteres periféricos, implantados nos braços, chamados PICC (cateter venoso central de inserção periférica). O PICC pode permanecer no local por muitas semanas ou meses. Entretanto o PICC e o curativo não podem ser molhados e necessita ser coberto ao tomar banho.
O cateter e a pele ao redor do mesmo precisarão de cuidados regulares.

O tipo de cateter venoso central a ser implantado varia de paciente para paciente dependendo de alguns fatores como:

  • Tempo de duração do tratamento.

  • Tempo de infusão de cada dose de medicamento.

  • Quantos medicamentos são administrados em cada ciclo.

  • Preferências individuais do paciente.

  • Preferências do médico.

  • Cuidados necessários para manutenção do cateter.

  • Custo.

  • Outros problemas clínicos, por exemplo problemas de coagulação ou linfedema.

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Radioterapia
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Radioterapia convencional

Fonte: Mayo Clinic

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Fonte : Oncology Systens Limited ( 2016)

APBI – radioterapia intra operatória mais difundida nos EUA

A radioterapia é o tratamento que visa o controle local da doença, ou seja, impedir que o câncer volta a se manifestar na mama ou na cicatriz da mastectomia.

É indicada toda vez que a paciente é submetida à um procedimento de conservação da mama.  Em casos de mastectomia , avaliam-se vários fatores (como descritos na seção de quimioterapia), para definir as pacientes que merecem receber este tratamento.

O grande inconveniente deste procedimento , é que é realizado diariamente, excluindo-se finais de semana, num total de 30 a 35 sessões. Atualmente, temos a técnica de hipofracionamento, quando dosagens maiores são utilizadas , com diminuição dos dias de aplicação, sendo em média 16 dias.

Sabemos todos das dificuldades do nosso país. Temos serviços de radioterapia em número reduzido, principalmente tratando-se de SUS. O tempo ideal para início da radioterapia e até 4 meses após a cirurgia. Em casos em que a paciente está recebendo quimioterapia após a cirurgia, a radioterapia pode aguardar o seu término, pois não é aconselhável realizar estes tratamentos concomitantes, pelo risco de complicações.

Novos métodos de radioterapia existem para minimizar o desconforto e as dificuldades do tratamento.  São as chamadas de radioterapia intraoperatória.

A radioterapia intraoperatória (RT-IO) é a administração de níveis terapêuticos de radiação diretamente no tumor alvo, enquanto o mesmo está exposto durante a cirurgia, poupando o tecido circundante normal. Isto permite o tratamento radioterápico durante a cirurgia e minimiza os danos da radioterapia no leito da cirurgia.

Hormonioterapia
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Quando dizemos que a paciente fará homonioterapia, utilizaremos medicamentos para atuar no eixo hormonal da mulher.

O cirurgião Thomas Beatson, foi o primeiro médico a descobrir a relação entre o desenvolvimento do tumor de mama e a produção hormonal pelos ovários. No final do século 19, em experimentos em coelhas, ele percebeu que a retirada dos ovários levava a uma diminuição dos tumores de mama.

 

Já em meados de 1970, o médico Elwoon Jensen descobriu a presença de receptores hormonais nas células do tumor de mama, e a partir de então, medicamentos foram desenvolvidos com intuito de bloquear a ação dos hormônios sobre esses receptores.

A droga mais utilizada desde então é o Tamoxifeno, da classe dos moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERM). Ele bloqueia os receptores de estrogênio no tecido mamário, impedido a ação do hormônio. Entretanto, existem inúmeros efeitos colaterais: fogachos ( calor da menopausa), irritabilidade, ganho de peso, alteração da libido, corrimento vaginal, alterações visuais, alterações vasculares e espessamento de endométrio. Inicialmente prescrito durante 5 anos após a cirurgia, desde 2013, estudos mostraram que algumas mulheres se beneficiam da utilização da medicação por 10 anos.

A segunda classe desses medicamentos são os chamados inibidores da aromatase, dentre eles, Letrozol, Anastrozol e Examestano. São utilizados em pacientes após a menopausa, também por 5 anos e apresentam como efeitos colaterais principais fogachos, osteoporose e atrofia genital.

Terapia alvo
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Com todo o avança do tratamento do câncer nas décadas de 80 e 90, ainda 30% das pacientes diagnosticadas com tumores na fase inicial, apresentavam um prognóstico muito ruim, evoluindo com disseminação da doença nos primeiros anos após o tratamento. A descoberta dos chamados protooncogenes iniciou a era da terapia alvo. A presença desta proteína no tumor, dá a ele uma agressividade maior e também resistência aos tratamentos convencionais como quimioterapia e hormonioterapia.

O médico americano Dennis Slamon desenvolveu uma droga, chamada Herceptin, que inativa esta proteína e aumenta de sobremaneira as chances de cura. Para quem tiver interesse, um filme sobre os 12 anos que ele levou para provar a efetividade do tratamento.

Esta nova linha de tratamento é chamada de terapia alvo, pois diferentemente da quimioterapia, não afeta as células normais do organismo, somente as células doentes, diminuindo os efeitos colaterais dos medicamentos.

Desde então, outros medicamentos baseados para este tipo de tumor foram desenvolvidos, como Pertuzumab e TDM-1.